Скандал в медицинском сообществе: С 1 января нас будут лечить — или следовать «клиническим рекомендациям»?

Медицинский мир сотрясает очередной скандал. На этот раз он касается и нас, пациентов. Точнее той помощи, которая нам в принципе по закону должна быть оказана. Но которую часто медучреждения оказать просто не в состоянии.

На сегодняшний день врачи имеют право выбора методов лечения. Но если будут введены строгие стандарты лечения, врачи опасаются, что скромные возможности российских медицинских учреждений не позволят обеспечить обязательное исполнение клинических рекомендаций. А это, в свою очередь, грозит уже правовыми и финансовыми последствиями для клиник и их персонала.

К примеру, председатель Врачебной палаты Тверской области Валентин Пантелеев заявил, что не все региональные медучреждения смогут выполнить новые требования из-за ограниченного финансирования. А это в свою очередь может привести к административному и уголовному преследованию врачей.

Но прежде всего давайте разберемся, что такое «клинические рекомендации».

Клиническими рекомендациями называют документы, в которых собрана информация о том или ином заболевании: диагностика, варианты лечения и профилактики. На них опираются эксперты при аудите качества медпомощи и суды при разрешении конфликтов между пациентами и врачами. В России такие регламенты, как правило, готовит профессиональное сообщество, а утверждает Минздрав.

Эти клинические рекомендации приняты во многих странах мира. Но у нас — случай особый. Не секрет, что наше здравоохранение финансируется по остаточному принципу. В 2024 году расходы на здравоохранение в России составляли 3,7% ВВП. Это ничтожно мало. Для примера: по данным на 2024 год, Швеция тратит на здравоохранение 10,67% ВВП, Финляндия — 10,25% ВВП, Франция — 12,31% ВВП. И поэтому там клинические рекомендации выполняются.

Как все это будет происходить у нас? Скажем, при определенном заболевании пациенту необходимо строго определенное лекарство. А его в клинике нет. Или строго показана процедура МРТ. А такого аппарата в медучреждении нет и в помине. Что тогда? А тогда возможно все — например, отказ медучреждению в выделении оплаты услуг по ОМС. Или даже суд.

Вообще, был случай, когда вопрос о клинических рекомендациях действительно дошел до Верховного суда. Так, в сентябре 2023 года Верховный суд РФ постановил, что клинические рекомендации, хотя и не являются полноценными нормативными актами, уже фактически обязательны для выполнения медорганизациями.

С такой трактовкой ВС отправил на пересмотр дело одной из пациенток, которой, по ее словам, оказали некачественную медпомощь — операцию по удалению аппендицита. Согласно клиническим рекомендациям, как заметил ВС, операцию при диагнозе «аппендицит» должны провести в течение двух часов, осмотр — в течение часа. В случае же с этой пациенткой от момента вызова скорой до операции прошло около десяти часов.

Педиатр, автор Telegram-канала «Клинические рекомендации — только для врачей» Илья Жилкин отмечает, что после этого решения клинические рекомендации по аппендициту переписали, убрав из них временные нормативы. То есть теперь больной с аппендицитом может ждать вплоть до развития перитонита.

Врачебное сообщество отнеслось к обязательному введению клинических рекомендаций с 1 января 2025 года крайне негативно.

«В нынешних условиях клинические рекомендации выполнены быть не могут. Как их выполнять, когда врачи в районных больницах просят родственников больных самим покупать некоторые препараты, которых в стационере попросту нет.

Или возьмем классический случай. Ковид в его тяжелых формах лечат, как правило, дексаметазоном. А если в клинике вместо дексаметазона есть преднизолон? Что тогда? Стреляться или идти под суд? Против обязательного введения этих клинических рекомендаций выступили многие известные врачи, например, доктор Рошаль, высказались против в Госдуме, в Совете Федерации. Я думаю, что здравый смысл все же победит и обязательность этих клинических рекомендаций с 1 января введена не будет", — заявил «СП» доктор медицинских наук, председатель правления Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев.

Почему вопрос с клиническими рекомендациями перерос в скандал общероссийского масштаба? И почему врачи — категорически против? С таким вопросом мы обратились к руководителю Лиги защитников пациентов Александру Саверскому.

— Это решение делает уязвимыми врачей, у которых часто весьма ограниченные возможности оказания медицинской помощи. Особенно в регионах и в сельской местности. Именно из-за бедности нашей медицины 35% медицинской помощи сегодня оказывают через частный сектор. О чем можно говорить, если недавно Счетная палата выявила, что 80% торгов по лекарствам и медицинским препаратам не состоялось по причине отсутствия этих самых лекарств? Чем выполнять клинические рекомендации? Да нечем! Система нашего внутреннего рынка здравоохранения в принципе не готова к работе по клиническим рекомендациям.

«СП»: По поводу отсутствия лекарств и оборудования в медучреждениях все понятно. А что еще негативного принесет введение обязательных клинических рекомендаций?

— Во-первых, начнутся суды. Если пациенту дадут не ту таблетку или не произведут нужное обследование по причине отсутствия нужного медицинского оборудования, он вправе подать на медицинскую организацию в суд. И он выиграет его.

Второе — это будет способствовать коррупции. Например, медучреждению по системе ОМС больше платят за гнойный перитонит, чем за удаление аппендицита. Начнутся многочисленные приписки, и в доле будет целая цепочка медперсонала.

«СП»: Хорошо, а что возможно вместо этих клинических рекомендаций?

— Их постепенное введение по мере наполнения медицинских организаций необходимой техникой и лекарствами. Также есть выход — не привязывать эти самые клинические рекомендации к экономике медучреждения, а платить по смете. Лекарства в тарифы не входят, идет планирование по потребностям населения, — резюмировал эксперт.

Пока же врачи недоумевают, откуда брать финансирование для соблюдения клинических рекомендаций, оснащая учреждения аппаратами МРТ, УЗИ и другими средствами современной диагностики, специалистами по всем направлениям и препаратами.

«Если лекарство прописано обязательно к назначению в клинических рекомендациях, но его нет в больнице, врачу придется, видимо, проводить врачебную комиссию — чтобы потом пациент не смог к этому придраться. Хотя на самом деле он все равно сможет», — описал проблему Илья Жилкин.

В Госдуме тоже призадумались. Так, первый зампред комитета по охране здоровья Госдумы Бадма Башанкаев заявил «СП», что едва ли обязательное исполнение клинических рекомендаций будет введено с 1 января нового года.

«Учитывая региональные особенности работы системы здравоохранения, бюджетные возможности субъектов РФ, уровень оснащенности медицинских учреждений, кадровый состав медучреждений, возникает вопрос о поэтапном, постепенном применении клинических рекомендаций. Это снимет напряжение», — заявил «СП» Бадма Башанкаев.

Ну, а если клинические рекомендации с нового года все же введут, стоит, вероятно, вспомнить расхожую русскую пословицу о том, что строгость законов в России компенсируется необязательностью их исполнения.